Kondisi pesawat:

Registrasi: PK-KKW, Pesawat buatan 1989, 2 mesin turbofan atau sering disebut dengan mesin jet.

Sebelum mulai dengan bagian ini, banyak paragraf yang menyebutkan perangkat IRS (Inertial Reference System). Perangkat ini, dengan menghitung inersia dari gerakan pesawat dapat memberikan indikasi posisi pesawat. Biasanya dalam pesawat modern ada 2 sampai 3 perangkat IRS, yang dinomori IRS 1, IRS 2, IRS 3. Bersama dengan perangkat lain seperti GPS (Global Positioning System) dan pemancar radio di daratan, IRS memegang peranan penting dalam navigasi pesawat. Dalam pesawat PK-KKW ada 2 buah IRS. Kedua alat tersebut dinamai Left IRS dan Right IRS. Dalam tulisan ini akan sering juga ditulis dengan IRS 1 dan IRS 2 untuk penyederhanaan.

Selain IRU (Inertial Reference Unit), atau jantung dari sistem ini, pada pesawat Boeing 737-400 ada 3 komponen utama dari IRS, yaitu

  1. IRS Display Unit, tampilan dari posisi pesawat yang dihitung oleh IRS
  2. IRS Mode Selector Unit, panel untuk memilih mode IRS
  3. IRS Switch Selector, tombol ini dapat memilih IRS yang akan digunakan oleh komputer pesawat. Normal, Both on Left, Both on Right. Posisi seharusnya adalah Normal. Dimana tampilan navigasi sebelah kiri (sisi kapten) akan menerima data dari IRS no 1 (Left) dan tampilan navigasi sebelah kanan (sisi kopilot) akan menerima data dari IRS 2 (Right). Jika terjadi kerusakan di salah satu IRS, maka penerbang harus memilih IRS yang baik dengan cara keduanya memakai IRS 1 (Both on Left) atau keduanya memakai IRS 2 (Both on Right).

 

Panel pengendali IRS di kokpit

Setiap pesawat memiliki buku maintenance log, atau pencatatan pemeliharaan. Segala pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan yang dilakukan terhadap pesawat dicatat di buku ini. Keluhan atau laporan penerbang mengenai kondisi pesawat juga ditulis di buku log ini. Kemudian mekanik atau engineer akan melihat buku ini setiap pesawat mendarat, memperbaiki kerusakan dan menulis jawaban/pekerjaan yang telah dilakukan untuk mengatasi laporan penerbang di buku tersebut. Buku maintenance log biasanya adalah buku berkarbon yang dapat membuat tulisan tembus rangkap 3 atau 4. Sehingga setiap kali pesawat terbang maka 2 lembar salinan akan dirobek dari buku, satu salinan untuk engineer dan satu salinan untuk disimpan di darat. Sehingga biarpun pesawat PK-KKW sudah menjadi sejarah, tapi salinan kejadian pemeliharaannya tetap ada.

Pada kasus-kasus yang dialami PK-KKW, rata-rata laporan penerbang diatasi dengan cara re-racking (mencopot dan memasang ulang), contact cleaning (membersihkan hubungan kabel-kabel kelistrikan), atau mengganti relay dan circuit breaker reset (me-reset sekring). Tidak ada perbaikan secara khusus pada suku cadang yang dicurigai rusak. Apalagi mengganti suku cadang yang rusak dengan yang baru. Padahal keluhan yang sama datang berulang-ulang pada alat yang sama.

Laporan juga menyebutkan adanya swapping, atau menukar posisi satu suku cadang ke suku cadang lain, misalnya IRS no 1 ditukar posisinya menjadi IRS no 2, begitu pula sebaliknya, dengan harapan IRS yang dicurigai rusak akan menjadi normal kembali.

Bahkan sudah menjadi rahasia umum dalam dunia penerbangan bahwa perusahaan penerbangan yang curang melakukan praktek menukar suku cadang yang rusak dari satu pesawat ke pesawat yang lain. Hal ini dilakukan untuk mengulur waktu penggantian suku cadang. Karena dalam pengoperasiannya, pesawat boleh terbang dengan suku cadang yang rusak dalam waktu tertentu, misalnya 3 hari. Setelah 3 hari, suku cadang yang rusak harus diganti.

Tapi pada waktu masa perpanjangan 3 hari telah selesai di pesawat A, maka suku cadang yang rusak tersebut dapat dipindahkan ke pesawat B dan suku cadang yang bagus dari pesawat B dipindahkan ke pesawat A.

Dengan cara ini, seolah-olah kerusakan di pesawat A sudah diselesaikan, dan ada kerusakan baru di pesawat B. Tapi pesawat B akan tetap boleh terbang dalam selama 3 hari sebelum suku cadang tersebut harus diganti. Dalam contoh ini, sudah 6 hari lewat dihitung dari hari pertama kerusakan terjadi. Bayangkan kalau perusahaan tersebut memiliki banyak pesawat. Suku cadang yang rusak hanya dirotasi diantara pesawat untuk menghindari pembelian suku cadang baru.

Kejelian dari pihak berwenang DSKU (Dinas Sertifikasi dan Kelaikan Udara) sangat dibutuhkan untuk menghindari kecurangan perusahaan penerbangan dalam usahanya menghindari biaya pergantian suku cadang.

Apakah hal di atas dilakukan oleh Adam Air? Hanya Tuhan yang tahu. Tapi dalam laporan KNKT dituliskan bahwa masalah dengan IRS juga dialami oleh 9 pesawat lain di armada yang sama, yaitu: PK-KKC, PK-KMD, PK-KME, PK-KKG, PK-KKI, PK-KKM, PK-KKR, PK-KKT, and PK-KKU.

Dalam bulan September sampai dengan November 2007 terjadi total 82 masalah IRS yang dialami semua pesawat yang tertulis di dalam buku log pemeliharaan. Bayangkan jumlah masalah tersebut hanyalah masalah yang berhubungan dengan sistem IRS, bagaimana dengan masalah sistem yang lain. Mungkin total masalah yang ada pada armada pesawat Adam Air berjumlah ratusan dalam masa hanya 3 bulan saja.

Dalam tiga bulan terakhir tercatat kerusakan dan masalah yang dialami penerbang pada waktu menerbangkan pesawat PK-KKW sendiri adalah:

  1. Vertical Speed indicator sebelah kiri : 52 kali laporan (!).
  2. Keanehan IRS: 51 kali laporan (!).
  3. Lampu kegagalan FDR (Flight Data Recorder): 14 kali laporan.
  4. Kegagalan Auto Pilot: 4 kali laporan.
  5. Kerusakan radar cuaca: 2 kali laporan
  6. Flight Director sebelah kiri: 2 kali laporan.

Sebagai pembaca, anda tidak diharuskan untuk mengerti jenis kerusakan yang terjadi, tapi di daftar di atas dapat dilihat kerusakan berulang-ulang untuk perangkat yang sama di satu pesawat. Hal ini adalah tanda kurangnya perhatian pada pemeliharaan pesawat. Normalnya untuk sebuah kerusakan seperti halnya kendaraan lain, 1-2 kali laporan menunjukkan bahwa perangkat tersebut harus diganti atau direparasi.

Semua fakta di atas membuktikan bahwa sebuah kecelakaan dalam penerbangan tidak begitu saja terjadi, tapi merupakan hal yang dimulai dengan kesalahan-kesalahan kecil dan bertumpuk sesuai dengan bertambahnya waktu. Proses audit internal perusahaan jika dijalankan dengan baik akan dengan sistematis menemukan kesalahan-kesalahan ini.

Satu bulan sebelum kejadian, pada tanggal 1 Desember 2006, dilakukan inspeksi oleh petugas dari Kelaikan Udara. Ditemukan 21 kekurangan dan 2 buah kembali tentang IRS:

  1. Item 11. IRS 1 (nomor 1, kiri) blank (layar tampilannya kosong) pada waktu descend (turun dari ketinggian jelajah)
  2. Item 12. IRS 2 (nomor 2, kanan) perhitungan navigasinya menyimpang sejauh 16 nautical mile (sekitar 28 km) pada waktu terbang menjelajah dan pada waktu turun dari ketinggian jelajah.

Sudah ditulis di atas bahwa pesawat ini hanya memiliki 2 IRS. Jadi kalau IRS 1 blank, tidak berfungsi dan IRS 2 menyimpang sedemikian jauh, maka sebenarnya pesawat ini sangat tidak laik terbang. Karena navigasi untuk terbang di Indonesia yang lautannya sangat luas, sangat bergantung pada akurasi perangkat IRS ini. Banyak daerah yang tidak tercakup oleh alat radio navigasi yang dipasang di darat.

Selama kurun waktu 20 November sampai 17 Desember 2006, terjadi laporan mengenai IRS dan hanya dilakukan re-racking (mencopot dan memasang ulang). Kemudian pada tanggal 17 Desember 2006, ada catatan bahwa kedua IRS di swap (ditukar antara IRS 1 dan IRS 2). Hal yang tidak masuk akal, karena telah terjadi banyak laporan mengenai kerusakan IRS 1 dan 2. Jadi menukar tempat kedua IRS di pesawat yang sama tidak akan menghasilkan apa-apa dan hanya menunjukkan rasa frustasi engineer karena tidak ada suku cadang yang disediakan oleh perusahaan.

Setelah 17 Desember, anomali penyimpangan IRS 2 (right) telah berpindah di IRS 1 (left) karena memang pada dasarnya IRS tersebut telah rusak dan hanya bertukar tempat. Bahkan penyimpangannya mencapai 45 nautical mile pada tanggal 22 Desember, bayangkan bahwa penyimpangan posisi yang dihitung oleh IRS hampir 90 km. Sebagai perbandingan, untuk terbang di rute udara normal, saat ini membutuhkan akurasi 10nm. Bahkan di negara dengan kepadatan lalu lintas udara, diperlukan akurasi hanya 2 nm saja, dan PK-KKW menyimpang 45nm!.

Dalam pesawat ada IRS switch selector, sudah diterangkan sebelumnya tombol ini dapat memilih IRS yang akan digunakan oleh komputer pesawat. Normal, Both on Left, Both on Right. Posisi seharusnya adalah Normal. Dimana tampilan navigasi sebelah kiri (sisi kapten) akan menerima data dari IRS no 1 (left) dan tampilan navigasi sebelah kanan (sisi kopilot) akan menerima data dari IRS 2 (right). Jika terjadi kerusakan maka akan dipilih keduanya memakai IRS 1 (Both on Left) atau keduanya memakai IRS 2 (Both on Right).

Pada rekaman penerbangan KI-574, status tombol ini adalah “0” maksudnya pada posisi Normal atau Both on Left. Jadi kemungkinan tombol ini tidak diubah. Hal ini karena penerbang yakin IRS 2 (right) yang rusak sehingga bergantung pada IRS 1.